La loi relative au droit des malades constitue la dernière loi d’importance votée au Parlement pour cette législature. Le vote particulièrement rapide de ce projet (texte déposé le 5 septembre 2001) n’a été possible que par une conciliation rare lors de la Commission mixte paritaire. Ce texte insère notamment dans le Code de la santé publique un grand nombre de droits nouveaux (Titre II), limite les recours aux tests génétiques (Titre IV) ou pose les règles nouvelles encadrant les procédures disciplinaires (Titre III). La mesure la plus spectaculaire reste cependant au Titre Ier. Il s’agit du dispositif « anti-Perruche » qui tend à encadrer les actions en responsabilité en présence d’une faute médicale en rapport avec la naissance d’un enfant atteint d’un handicap.
Cette présentation des dispositions essentielles suivra l’ordre de la loi titre par titre.
Présentation
du titre Ier – Solidarité envers les personnes handicapées.
Le projet de loi relatif aux droits des malades ne comprenait pas initialement ce titre Ier. Alors que les contestations sociales d’un certain nombre d’associations représentant des familles d’enfants handicapés, mais également des associations représentatives de professions médicales[1], se faisaient jour, suite à la jurisprudence dite « Perruche », le Sénat engageait sa réflexion en Commission des lois[2]. Il résultait de ces débats la certitude d’une volonté des sénateurs de réagir à la jurisprudence. C’est finalement dans le projet de loi relatif aux droits des malades que le texte « anti-Perruche », comme le présentèrent députés et sénateurs, fut intégré.
Le texte qui, finalement, a fait l’objet d’un consensus lors de la Commission mixte paritaire, figure aujourd’hui à l’article 1er de la loi.
Cet article comprend quatre paragraphes. Les paragraphes 2, 3 et 4 ne soulèvent aucune difficulté. En effet, le § 2 pose le principe que toute personne handicapée a droit à la solidarité de l’ensemble de la collectivité nationale, et ce quelle que soit la cause de sa déficience. Le Conseil national consultatif des personnes handicapées se voit quant à lui confier par le § 3 une mission d’évaluation de la situation des personnes handicapées, en vue du vote d’un texte répondant aux nécessités qu’il constatera. Enfin, le § 4 énonce l’applicabilité de cette disposition en Polynésie française, Nouvelle-Calédonie, Wallis et Futuna, Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon.
C’est donc le § 1 qui soulève le plus de questions.
Il se compose de quatre alinéas, les trois premiers posant des règles de fond, alors que le quatrième prévoit l’applicabilité immédiate de ce paragraphe aux instances en cours, à l’exception de celles où il a été irrévocablement statué sur le principe de l’indemnisation.
L’intervention du législateur ne peut se comprendre et s’expliquer que dans le contexte d’une réaction quasi épidermique de la représentation nationale en opposition avec la Haute juridiction judiciaire. Ce nouveau dialogue institutionnel entre le juge, serviteur de la loi, et le législateur, paraît très éloigné du modèle qui avait inspiré les constitutionalistes de la Vème République.
Le premier alinéa dispose que « nul ne peut se prévaloir d’un préjudice du seul fait de sa naissance ». Dans l’esprit du législateur, c’est ce principe qui vient assurément sanctionner la jurisprudence « Perruche ». On peut cependant en douter. Les fondements juridiques sur lesquels la Cour de cassation s’est appuyée sont les principes de l’effet relatif des conventions (art. 1147 Code civil) et de la responsabilité du fait fautif (art. 1382 Code civil). Certes, comme le soutient avec finesse l’Avocat général Sainte-Rose, il est certain que l’indemnisation d’un enfant né handicapé suite à une faute médicale qui n’a pas généré directement le préjudice revient à indemniser plus ou moins directement le préjudice de naissance. La Cour de cassation n’a jamais énoncé le principe de l’indemnisation du préjudice de naissance, de sorte que rien ne lui interdit, sur les mêmes fondements, de statuer dans le même sens, nonobstant ce premier alinéa.
Les alinéas 2 et 3 répondent-ils davantage à la volonté exprimée par la représentation nationale ?
L’objet de chacun d’eux est très nettement distinct. L’alinéa 2 vise en effet une hypothèse très différente de celle de l’arrêt « Perruche ». Le texte vise la naissance avec un handicap « dû à une faute médicale ». En ce cas, le législateur prévoit la possibilité d’une réparation du préjudice « lorsque l’acte fautif a provoqué directement le handicap ou l’a aggravé, ou n’a pas permis de prendre les mesures susceptibles de l’atténuer ». Manifestement, on peut s’interroger sur la portée novatrice d’un tel texte. L’alinéa 2 revient finalement à dire qu’en cas de faute, causant directement un préjudice, celui-ci doit être réparé. Les juristes reconnaîtront une figure bien connue : l’article 1382 du Code civil.
C’est donc l’alinéa 3 qui constitue le dispositif « anti-Perruche » : « Lorsque la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé est engagée vis-à-vis des parents d'un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse à la suite d'une faute caractérisée, les parents peuvent demander une indemnité au titre de leur seul préjudice. Ce préjudice ne saurait inclure les charges particulières découlant, tout au long de la vie de l'enfant, de ce handicap. La compensation de ce dernier relève de la solidarité nationale ».
Ce texte retient très nettement une distinction entre la situation des parents, contractuellement en rapport avec le praticien, et l’enfant né avec un handicap « non décelé pendant la grossesse à la suite d'une faute caractérisée ». Les parents auront le droit de demander une indemnisation devant les juridictions, à raison de la faute contractuelle du médecin. L’enfant en revanche, qui souffre d’un handicap, pourra obtenir non une réparation, mais une « compensation » relevant de la solidarité nationale. La volonté du législateur est bien de scinder le poids des souffrances entre la responsabilité et la solidarité. Deux vases clos que rien ne peut mélanger, le préjudice des parents ne pouvant en aucun cas comprendre les charges particulières liées au handicap de l’enfant.
Sur la question de la responsabilité pour faute contractuelle, on peut remarquer que le texte est relativement favorable aux praticiens, puisqu’il conditionne la mise en jeu de leur responsabilité à une « faute caractérisée ». L’usage d’une qualification de la faute interdit qu’une faute légère ou très légère puisse engager la responsabilité de son auteur. Le législateur use cependant de l’adjectif « caractérisée », ce qui ne correspond pas à une qualification juridique civile de la faute. Autant les fautes grave, lourde, intentionnelle, sont connues du civiliste, autant la faute caractérisée l’est davantage du pénaliste.
Sur la question épineuse de la couverture du handicap non provoqué par la faute, on ne peut qu’adhérer au principe essentiel de solidarité envers celui qui le subit. Reste à savoir si la séparation absolue de cette compensation et de la faute certaine et grave, dans les hypothèses qui ont conduit à la jurisprudence « Perruche », est une réponse réellement destinée aux handicapés et à leur famille, et non plutôt un impératif économique, l’assurance des préjudices des handicaps s’avérant, notamment pour certaines professions particulièrement exposées, impossible.
Présentation du Titre II
relatif à la démocratie sanitaire
1 L’affirmation
d’un certain nombre de droits des malades (Chapitre 1er – Droits de
la personne)
Le Code de la santé publique est complété par un chapitre préliminaire intitulé « Droits des malades » comprenant les articles L 1110-1 à 7 (article 3 de la présente loi).
On peut distinguer trois types de dispositions dans ce chapitre.
1.1 Un
catalogue incontournable de droits essentiels du malade
Plus pratique est l’article L. 1110-5 qui précise la
frontière délicate entre l’innovation nécessaire des techniques médicales et
les risques inhérents à ces nouveautés. Positivement, il est donc reconnu à un
malade le droit, en fonction de son état de santé et de l'urgence des
interventions, de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des
thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure
sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Négativement,
il est interdit à un professionnel, en
l'état des connaissances médicales, de faire courir au patient des risques
disproportionnés par rapport au bénéfice escompté.
1.2 Les mesures d’interdiction des
discriminations
Le principe de la prohibition
de toute discrimination dans l'accès à la prévention ou aux soins est posé par
l’article L. 1110-3 CSP. Pour
s’assurer de son effectivité, le législateur modifie un certain nombre de
textes (article 4 de la loi).
Par ailleurs, un encadrement particulier est affirmé concernant les discriminations génétiques. Le Code civil comprend désormais un nouvel article 16-11 qui pose un principe des plus général : « Nul ne peut faire l'objet de discriminations en raison de ses caractéristiques génétiques. ». Ce principe devrait donc conduire à une possibilité de mise en cause de la responsabilité civile des personnes soit sur le fondement contractuel soit sur le fondement délictuel (le Code du travail est également modifié en ce sens – art L 122-45 ; pénalement, l’article 225-1 du Code pénal est également modifié pour permettre la sanction de toute discrimination fondée sur la prise en compte des caractéristiques génétiques.
1.3 L’encadrement
du droit au secret médical
Il ne s’agit pas ici
des dispositifs existant en matière de secret professionnel. La portée du texte
est plutôt de dégager les règles de circulation des informations dans le monde
médical. Le nouvel article L 1110-4 du CSP met en exergue l’importance première
de la volonté du malade dans la possibilité de communication des informations
médicales le concernant. Selon ce texte, c’est la protection de la vie privée
qui justifie de cet encadrement strict.
Il n’est prévu que
deux atténuations à ce principe de secret. La première concerne le personnel
soignant. Il est en effet prévu une possibilité d’échange des
informations relatives à une même personne prise en charge afin d'assurer la
continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire
possible, ainsi qu’une présomption faisant d’un membre d’une équipe de
soin le bénéficiaire collectif des informations collectées par les autres
membres de cette équipe. Reste que le malade peut toujours refuser toute
communication par son opposition expresse. La seconde atténuation concerne la
famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie
à l'article L. 1111-5 qui peuvent bénéficier d’informations dans deux
hypothèses : soit en cas de diagnostic ou de pronostic grave afin de leur
permettre d'apporter un soutien direct au malade ; soit, suite au décès du
malade, afin de leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre
la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits. Dans les deux cas
également, le malade peut s’opposer à la communication de toute information à
sa famille.
L’importance de ces
mesures encadrant le secret médical par rapport au malade est souligné par la
sanction pénale délictuelle posée par ce texte : un an de prison et 15 000
€ d’amende.
2 Les
droits et responsabilités des usagers (Titre II - Chapitre II)
Ce chapitre II
comporte comme dispositif essentiel les dispositions légales concernant
l’information et le consentement du
malade, la place du mineur et du majeur incapable faisant l’objet de mesures
particulières.
2.1 Le droit à une information complète et
continue
2.1.1 L’énonciation du principe :
Le principe du droit à l’information du malade est posé à l’article L 1111-2 du Code de la santé publique qui dispose dans son alinéa 1er que « Toute personne à le droit d'être informée sur son état de santé ». Ce principe connaît cependant deux exceptions qui figurent également à ce texte : la première concerne l’urgence ou l’impossibilité d’informer qui dispense le professionnel de cette obligation; la seconde concerne la volonté même du malade de ne pas être informé, l’alinéa 4 disposant en ce sens que « la volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission ».
2.1.2 Le contenu de l’information délivrée :
Le principe en lui-même ne diffère pas de l’état antérieur du droit. C’est donc sur la définition même du contenu de l’information que l’intervention du législateur est d’importance.
Le législateur distingue deux types d’information. La première concerne plus le contrat de soin que véritablement la personne du malade. L’article L 1111-3 CSP impose ainsi que les professionnels de santé d'exercice libéral « avant l'exécution d'un acte » informent le patient de son coût et des conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d'assurance maladie. Cette disposition est réellement importante dans la perspective d’un consentement éclairé.
L’essentiel n’est cependant pas là. C’est davantage concernant la situation médicale que la définition légale est importante. On peut à ce titre distinguer l’information avant l’acte dans une perspective de consentement éclairé et l’accès aux informations postérieurement ou pendant le traitement, ce qui comprend nécessairement une possibilité d’usage contentieux de ces informations.
Concernant l’information préalable, l’article L 1111-2 al 1er pose les limites de l’information préalable au consentement à l’acte médical. Il est ainsi prévu une information sur les « différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés » ie le contenu de l’acte médical envisagé, « leur utilité, leur urgence éventuelle » ie l’appréciation de l’opportunité de l’acte et « leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus » ie la portée de l’acte ou de l’absence d’acte. Les deux premières informations ne posent pas de difficulté. La troisième catégorie est celle sur laquelle le contentieux est susceptible de se porter. La rédaction du texte est relativement pondérée. Il ne s’agit pas de dresser au patient une liste interminable de la totalité des conséquences possibles. Le législateur se cantonne aux risques fréquents ou graves. Il est de plus ajouté que le professionnel n’est tenu de cette obligation d’information que dans les limites des connaissances au moment de l’information. Si les termes peuvent toujours être interprétés, la ratio legis n’en est pas moins certaine : le législateur a souhaité poser le principe d’une information complète, mais utile ; de même, il semble que l’usage des termes « conséquences prévisibles » permettent de retenir la qualification d’obligation de moyen pour cette obligation d’information.
Concernant l’information postérieure à l’acte médical, l’article L 1111-7 du CSP pose les principes de l’accès au dossier médical.
Le dossier médical est défini par le législateur qui pose une définition générale avant de donner un certain nombre d’exemples d’informations devant figurer dans le dossier. Le dossier comprend donc les informations « formalisées et qui ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention, ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé ». Deux conditions cumulatives figurent à ce texte. Il doit s’agir en premier lieu d’une information formalisée. Cette exigence tend à limiter le dossier aux véritables bases de travail des professionnels de santé et non des discussions d’équipes médicales par exemple. C’est donc la « formalisation » qui vient ici délimiter ce qui doit laisser des traces et ce qui n’a pas à en laisser. Il est cependant également possible de comprendre la notion de formalisation comme distinguant ce qui est formel de ce qui est informel. Les deux interprétations sont complémentaires, semblent-il, de sorte que l’on doit comprendre qu’en vertu de cette première exigence, le dossier doit comporter les informations qui ont fait l’objet d’une certaine matérialisation. La seconde exigence se dédouble. Les informations qui figurent au dossier doivent soit être des informations utiles au traitement, à son évolution, soit avoir fait l’objet d’un échange écrit entre professionnels. Ces deux critères confirment l’interprétation de la première condition : il s’agira donc de faire figurer au dossier tout ce qui présente une certaine formalisation et une utilité certaine au traitement.
Comme souvent, cette définition est suivie d’une liste non exhaustive (« notamment ») d’informations qui figurent nécessairement au dossier. Il s’agit « des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers ».
Le droit d’accès au dossier ainsi désigné est un droit qui se veut par principe personnel. « Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé » dispose l’article L 1111-7, ce droit étant transmis à cause de mort aux ayants droit, la consultation s’effectuant alors « dans les conditions prévues par le dernier alinéa de l'article L. 1110-4 » (supra). À ce principe d’accès personnel au dossier, il est prévu une atténuation et une limite.
Il est en effet prévu que la présence d'une tierce personne lors de la consultation de certaines informations puisse être recommandée par le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire. Cette recommandation suppose cependant que le professionnel estime qu’il existe des risques pour la personne concernée de connaître ces informations. On pense évidemment aux pronostics vitaux ou aux sujets à dépression. Il ne s’agit cependant que d’une atténuation, puisque l’intéressé peut toujours refuser ce qui « ne fait pas obstacle à la communication de ces informations ».
En revanche, constitue une exception l’hypothèse « d'une hospitalisation sur demande d'un tiers ou d'une hospitalisation d'office ». En ce cas, la consultation peut être subordonnée à la présence d'un médecin désigné par le demandeur en cas de risques d'une gravité particulière. Le refus du demandeur est ici sans effet si la commission départementale des hospitalisations psychiatriques saisie en décide ainsi.
Restent les modalités pratiques concernant cet accès. Le législateur a strictement précisé les délais de transmission des informations figurant au dossier. La communication doit donc intervenir « au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé ». Ce délai de principe est porté « à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ou lorsque la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie en application du quatrième alinéa ». Toujours concernant les modalités matérielles, il est prévu un principe fort et d’importance notable de gratuité d’accès au dossier, seul les coûts de copie et d’envoi étant susceptibles d’être répercutés sur le demandeur.
2.1.3 Le moment
de l’information
Le contrat de soin ou, moins juridiquement, la relation de soin, est par essence une relation échelonnée dans le temps. Même si la prestation essentielle s’effectue instantanément, la relation qui naît entre un patient et un professionnel de santé est durable. C’est pourquoi le législateur a prévu des informations préalables et postérieures au contrat de soin. C’est pourquoi également, il est posé à l’alinéa 1er de l’article L 1111-2 que « Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver » (art. L 1111-2) [3].
2.1.4 Les
personnes tenues
L’alinéa 2 de l’article L 1111-2 CSP prévoit que l’information « incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables ». On est donc bien en présence d’une obligation de conseil d’un professionnel. Dans cette perspective, la double condition de compétence et de respect des règles de l’art ne sont que des limitations purement formelles. L’obligation est donc des plus générale et repose sur la qualité de sachant du professionnel par rapport à celle présumée de non sachant du malade. La relation de malade à professionnel est sur le plan de l’obligation d’information purement abstraite, opposant la figure du bon médecin diligent et le malade novice en la matière.
2.1.5 L’information
et la preuve de l’information
C’est dans une double perspective que l’information apparaît aujourd’hui comme une nécessité de l’évolution de la relation entre les patients et les praticiens de santé.
La première perspective vise à rétablir un lien humanisé entre celui qui subit les traitements et ceux qui en décident à raison de leurs compétences professionnelles. Sur ce terrain, les solutions retenues par le législateur semblent satisfaisantes, laissant la place à la volonté de non information, à la faculté d’être assisté… Au centre de cette nouvelle relation figure un moment important, l’entretien préalable au traitement (al 3 de l’article L 1111-2).
Temps fort de la relation entre patient et praticien, l’entretien doit être adapté à la volonté exprimée par le patient de connaître ou d’être laissé dans l’ignorance des modalités pratiques de l’intervention. On doit même comprendre le texte de loi comme laissant la possibilité pour le malade de choisir par un pur acte de foi dans les compétences et la connaissance de son médecin.
Reste que la seconde perspective de cette information est celle d’un contentieux post-acte médical. Le législateur reprenant la solution dégagée par la jurisprudence de la Cour de cassation [4]. En cas de litige, il appartiendra au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Quant aux modalités de cette preuve, conformément également au système retenu en jurisprudence [5], il pourra apporter la preuve de l’exécution de son obligation d’information par tous moyens.
2.2 La
consécration de la place du consentement dans l’acte médical
2.2.1 Le principe
du consentement personnel constant
Le nouvel article L. 1111-4 du Code de la santé publique porte sur le consentement en matière médicale. Cette disposition pose un principe fort de consentement à l’acte médical et non pas une adhésion à l’acte. Ainsi, toute personne prend les décisions concernant sa santé (al 1er). Il s’agit d’un consentement personnel, l’alinéa 3 précisant qu’ « aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne ». Le caractère personnel du consentement donné est particulièrement souligné par l’alinéa 5 de cet article qui prévoit que les incapables, qu’il s’agisse du mineur ou du majeur sous tutelle, doivent consentir à l’acte dans la mesure de leurs possibilités. Précisément, le texte pose une obligation systématique de recherche de leur consentement si l’incapable « est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision ». On ne peut qu’adhérer à ce mécanisme qui retient comme principe le consentement de la personne malade même incapable. Reste que s’agissant d’un consentement qui doit être éclairé, le texte prévoit que c’est « avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit » que le consentement sera donné, ce qui souligne l’importance, une nouvelle fois, de l’obligation de conseil. Dernière disposition concernant le principe du consentement à l’acte médical, il est prévu que le « consentement peut être retiré à tout moment ». Le contrat médical est en effet le plus souvent un contrat à exécution successive, ce qui pose la question de son application dans le temps. Le législateur déroge ici au mécanisme de droit commun. En général, s’agissant d’une relation s’exécutant dans le temps, le consentement n’en demeure pas moins instantané. Certes, les mécanismes de dénonciation, résiliation parfois discrétionnaires, notamment pour les contrats à durée indéterminée, conduisent à permettre à une personne de revenir sur son consentement. Cependant, ce n’est pas ce qui est désormais posé par cet article L 1111-4. Le législateur réhabilite un mécanisme ancien qui existait en droit romain, précisément en matière de mariage. L’importance du consentement est telle que c’est à chaque moment que la volonté du malade doit s’exprimer.
2.2.2 Les limites
au principe du consentement personnel à l’acte médical
La première atténuation du principe du consentement personnel vise le cas où le malade est « hors d'état d'exprimer sa volonté ». Dans ce cas, on doit distinguer s’il existe ou non une urgence. En l’absence d’urgence, « aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée », ce qui souligne l’importance d’un consentement personnel. Dans le cas contraire, c’est alors « la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 » ou la famille, à défaut un de ses proches qui doivent être consultés (al 4).
La seconde atténuation du consentement personnel à l’acte revient en fait à permettre un consentement indirect du malade par la désignation d’une « personne de confiance » (art L 1111-6). Le mécanisme repose sur une démarche volontaire du malade. Ainsi, « toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant ». Ce « mandataire particulier » sera consulté dans le cas où le malade sera « hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin ». Conformément au droit commun du mandat, cette désignation est révocable ad nutum. En revanche, s’agissant de donner à une personne le pouvoir de consentir à des actes graves, le mandat sera obligatoirement écrit ce qui constitue à la fois une garantie probatoire, un garantie pour le praticien et un moyen, pour le malade, de considérer la portée de ce mandat particulièrement solennel. Il est d’ailleurs prévu que la personne de confiance accompagne le malade, s’il le souhaite, « dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions ». Cette démarche purement volontaire est complétée par un mécanisme incitatif. Dans l’hypothèse d’une hospitalisation, l’établissement de soin devra proposer au malade de désigner une personne de confiance. Cette désignation sera alors valable pour la durée de l'hospitalisation, à moins que le malade n'en dispose autrement. Ce dispositif est méritoire. En effet, l’attention du patient sera éveillée à l’hypothèse d’une impossibilité de consentir, ce qui lui permettra de décider de l’utilité à ses yeux de désigner une « personne de confiance ».
2.2.3
La place du professionnel de santé dans
le consentement du patient
La question est délicate. Elle concerne l’hypothèse où le choix du patient ne paraît pas en adéquation avec les nécessités thérapeutiques objectivement analysées. Le législateur a prévu un mécanisme d’intervention croissante du professionnel selon les risques encourus à raison de cette décision. Ainsi, s’agissant de conséquences ne mettant pas en cause la vie du patient, le médecin doit se cantonner à informer son patient des « conséquences de ses choix ». En revanche, si le refus ou interruption d’un traitement met sa vie en danger, « le médecin doit tout mettre en œuvre pour le convaincre d'accepter les soins indispensables ». Le dosage est délicat pour le professionnel entre respect du consentement et obligation d’influencer au possible.
2.3 L’information et le consentement des
mineurs et majeurs incapables
Le principe à leur égard est conforme au droit commun qui veut que les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article soient exercés, selon les cas, par les titulaires de l'autorité parentale ou par le tuteur (art. L 1111-2 al 5). Ainsi, en vertu de l’article L 1111-7 CSP, le droit d'accès au dossier médical est exercé par le ou les titulaires de l'autorité parentale, le mineur pouvant cependant demander à ce qu’elle ait lieu par l'intermédiaire d'un médecin. Le pouvoir de choix des représentants n’est cependant pas tout à fait similaire à celui du malade lui-même. On l’a vu, le malade peut toujours refuser un soin ou interrompre un traitement sans que le médecin puisse s’y opposer. Tel n’est pas le cas pour les mineurs et majeurs incapables. En vertu de l’article L 1111-4 al 5, si le refus d'un traitement « risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle », le médecin délivre les soins indispensables.
Ce principe de représentation posé, il y est apporté un certain nombre d’atténuations. En premier lieu, les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée soit à leur degré de maturité s'agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s'agissant des majeurs sous tutelle (L 1111-2 al 5). Cette obligation de principe de faire participer l’incapable au choix et à l’information de l’acte médical constitue la première dérogation au droit commun des incapacités.
Enfin, la dernière hypothèse dérogeant au principe de consentement des représentants des mineurs est celle du mineur « dont les liens de famille sont rompus » et qui bénéficie à titre personnel du remboursement des prestations en nature de l'assurance maladie et maternité et de la couverture complémentaire mise en place par la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle. Dans ce cas, son seul consentement est requis.
3 La
participation des usagers au fonctionnement du système de santé (Titre II -
Chapitre III)
Ce chapitre appelle
peu de commentaires. Le Titre Ier (Droits des personnes malades et des usagers
du système de santé) du Livre Ier (Protection des personnes en matière de
santé) de la première partie (Protection générale de la santé) du CSP est
complété par un chapitre IV intitulé « Participation des usagers au
fonctionnement du système de santé » comprenant les articles L 1114-1 à 3.
3.1 Système d’agrément
Le système retenu
par le législateur est celui de l’agrément administratif, soit régional, soit
national, des associations régulièrement déclarées dont l’activité (et non pas l’objet) porte sur le « domaine de la qualité de la
santé et de la prise en charge des malades ».
Cet agrément sera
accordé par une autorité administrative désignée par Décret en Conseil d’état
moyennant l’appréciation d’un certain nombre de critères légaux :
-
activité
effective et publique dans le domaine de la défense des droits des personnes
malades et des usagers du système de santé ou au niveau de la
formation ou de l’information ;
-
sa
représentativité ;
-
son
indépendance.
Cette liste non
exhaustive est très proche de celle existant en matière de représentativité
syndicale (art.L 133-2 du Code du travail).
3.2 Portée de l’agrément
La portée de cet
agrément administratif est double. L’agrément permet en premier lieu (art L
1114-1 al 2) de représenter les usagers du système de santé dans les instances
hospitalières ou de santé publique ; mais l’agrément permet surtout
d’exercer des actions en justice. L’article L 1114-2 prévoit en effet la
possibilité pour une association agréée sur le plan national d’exercer les
droits reconnus à la partie civile sous réserve de l’accord de la victime
concernant les infractions suivantes : homicide (art. 221-6 du Code
pénal), ITT de plus de 3 mois (222-19 Code pénal) par maladresse, imprudence,
inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de
prudence imposée par la loi ou le règlement ; ITT de trois mois au plus
par la violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de sécurité
ou de prudence imposée par la loi ou le règlement (art 222-20 Code pénal). Il
s’agit d’une nouvelle illustration d’action associative en droit pénal.
4 Dispositifs
assurant la transparence et l’indépendance des professionnels de santé
4.1 Les règles
de transparence
La disposition essentielle sur la question de la transparence concerne le mécanisme de déclaration des accidents posé à l’article 23 de la présente loi modifiant l’article L 1413-14 du CSP. Ce texte pose en effet une obligation à tout professionnel ou établissement de santé de déclarer à l’administration les accidents médicaux, affection iatrogène ou infections nosocomiales ou effets indésirables associés à un produit de santé, dès lors qu’elle en constate ou en suspecte l’existence. Ce mécanisme d’alerte est des plus général dans sa formulation. C’est d’ailleurs la volonté du législateur de faire de tout intervenant médical un détecteur des disfonctionnements dans les services de santé, qu’il s’agisse d’accidents médicaux strictement dit ou même de conséquences néfastes de produits. Certaines obligations de déclaration existaient en effet antérieurement à l’article L 6111-4 qui contraignait notamment à une déclaration des infections nosocomiales et des affections iatrogènes (ou encore les articles L 5121-30 [6], L. 5212-2 [7] ou L.1211-7 [8]).
Par ailleurs, l’article 26 de la présente loi insère un nouvel article L 4113-3 dans le Code de santé publique : une nouvelle obligation déontologique pour les professions médicales. Ainsi, tout professionnel qui interviendra en public lors d’une manifestation ou par voie de presse devra faire connaître au public ses liens éventuels avec les entreprises fabriquant ou exploitant des produits de santé sous le contrôle des ordres.
4.2 Les règles
d’indépendance
La disposition retenue par le législateur pour renforcer l’indépendance des professionnels se réduit dans la présente loi à des mécanismes « anti-cadeaux » pour reprendre l’expression même du rapporteur devant l’Assemblée nationale.
Ainsi, l'article 25 de la loi modifie les règles existantes en la matière [9], règles qui interdisent aux professionnels de santé (professions médicales, pharmaciens et certains auxiliaires médicaux) de recevoir des avantages de toute nature de la part de l'industrie pharmaceutique, à l'exception de ceux qui seraient prévus par convention, sous peine de sanctions pénales [10]. Le renforcement porte sur trois points :
- l'interdiction est étendue à toutes les entreprises produisant ou commercialisant des produits de santé, que ceux-ci soient remboursés ou non ;
- désormais, le simple fait pour une entreprise de proposer ou de procurer un avantage, nonobstant son acceptation, est interdit et passible des peines prévues à l’article L 4163-2 CSP (deux ans d'emprisonnement et 500 000 F d'amende), la responsabilité des personnes morales étant désormais prévue.
- enfin, les modalités du contrôle effectué sur les médecins sont renforcées, notamment par une amélioration, renvoyée à un décret en Conseil d’état, de la procédure de communication à l’ordre pour autorisation des conventions dérogatoires précitées et par une habilitation expresse des agents de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, de la direction générale des douanes et de la direction générale des impôts.
Par ailleurs, ce mécanisme est étendu, moyennant parfois quelques adaptations, aux auxiliaires médicaux (infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes et orthoptistes) [11], aux pharmaciens (art 27 de la loi), aux membres du Conseil (art. 28), aux collaborateurs de l’AFSSA (art 29), aux collaborateurs de l’ANAES (art. 30) et aux collaborateurs de l’AFSSAPS (art. 31).
Présentation du Titre III –
Qualité du système de santé
Ce troisième titre
vise à assurer une meilleure qualité du service de santé français : ses
dispositions sont une véritable révolution, en ce qu’il supprime l’ordre des
médecins dans ses deux prérogatives essentielles : la validation des
différentes formations et disciplines, la sanction des médecins. Cela fait long
feu que l’ordre des médecins est accusé de tous les maux, et celui surtout
d’être corporatiste, c’est-à-dire davantage au service des médecins que des
malades. Vérité ou erreur d’appréciation, peu challait au législateur à qui il
fallait des boucs émissaires : l’ordre des médecins, les chirurgiens
plasticiens…Derrière cette méfiance, il faut prendre conscience que c’est
l’ensemble des ordres qui sont visés. Le prochain tour pourrait être celui de
l’ordre des avocats.
En ce qui concerne
la sanction, un droit d’alerte est créé au profit du Préfet – sans doute pour
contrecarrer les carences ou lenteurs supposées de l’ordre. De longues pages
sont consacrées à la formation avec la création de nouvelles instances. La
formation continue est considérée comme une nécessité validante d’une
actualisation des connaissances.
D’autre part, la
loi exprime la méfiance du législateur vis à vis de certaines disciplines
médicales. La chirurgie esthétique occupe le premier rang, parce que les
législateurs ont ressenti de manière diffuse l’idée de son inutilité pour le
médecin et de l’enrichissement corrélatif pour le praticien. Là encore, il
s’agit d’une rumeur sans grande consistance, mais l’occasion était trop belle
de rater un contrôle de plus. Voire même une infraction pénale.
Les professions
paramédicales deviennentt un ordre – ce qui est un
bel hommage rendu à cette structure.
1. Le premier
chapitre de ce titre traite de la
compétence professionnelle.
1.1 Le droit d’alerte
d’urgence du Préfet
Le premier article
crée, au profit du Préfet, un « droit d’alerte d’urgence », qui lui
permet d’agir vite quand les instances ordinales sembleraient manquer de
rapidité ou de rigueur. Nous reproduisons ci-dessous les deux premiers alinéas
de ce nouvel article L. 4113-14 du code de la santé publique :
« Art. L. 4113-14. - En cas d'urgence, lorsque
la poursuite de son exercice par un médecin, un chirurgien-dentiste ou une
sage-femme expose ses patients à un danger grave, le représentant de l'Etat
dans le département prononce la suspension immédiate du droit d'exercer pour
une durée maximale de cinq mois. Il entend l'intéressé au plus tard dans un
délai de trois jours suivant la décision de suspension.
Il informe
immédiatement de sa décision le président du conseil départemental compétent qui
saisit sans délai le conseil régional ou interrégional lorsque le danger est
lié à une infirmité ou un état pathologique du professionnel, ou la chambre
disciplinaire de première instance dans les autres cas. Le conseil régional ou
interrégional ou la chambre disciplinaire de première instance statue dans un
délai de deux mois à compter de sa saisine. En l'absence de décision dans ce
délai, l'affaire est portée devant le conseil national ou la chambre
disciplinaire nationale, qui statue dans un délai de deux mois. A défaut de
décision dans ce délai, la mesure de suspension prend fin
automatiquement ».
Le représentant de
l'Etat dans le département informe également les organismes d'assurance maladie
dont dépend le professionnel concerné par sa décision. Cette suspension peut
être arrêtée lorsque le Préfet constate la cessation du danger, et cette
décision est notifiée au conseil départemental et au conseil régional ou
interrégional compétents et, le cas échéant, à la chambre disciplinaire
compétente, ainsi que les organismes d'assurance maladie.
Cette décision de
suspension du médecin est fort dangereuse aussi il est prévu un recours
rapide : le médecin, le chirurgien-dentiste ou la sage-femme dont le droit
d'exercer a été suspendu selon la procédure prévue au présent article peut
exercer un recours contre la décision du représentant de l'Etat dans le
département devant le tribunal administratif, qui statue en référé dans un
délai de quarante-huit heures. Un décret en Conseil d'Etat devra préciser le
contour de cette procédure d’interdiction, qui n’est pas applicable aux
militaires.
Cette procédure
d’alerte prévue pour les médecins connaît un copie exacte pour les pharmaciens
(Art. L. 4221-18 CSP). De plus, l'employeur amené à prendre une mesure de
licenciement, révocation ou suspension d'activité d'une infirmière ou d'un
infirmier salarié dont l'exercice professionnel expose les patients à un danger
grave en informe sans délai le représentant de l'Etat dans le département, qui
met en place la procédure d’alerte. En cas d'urgence, lorsque la poursuite par
une infirmière ou un infirmier de son exercice professionnel expose ses
patients à un danger grave, le représentant de l'Etat dans le département
prononce la suspension immédiate du droit d'exercer pour une durée maximale de
cinq mois. Il informe sans délai l'employeur de sa décision, que celui-ci ait
été ou non à l'origine de sa saisine. Le représentant de l'Etat dans le
département entend l'intéressé au plus tard dans un délai de trois jours
suivant la décision de suspension (Art. L. 4321-10 CSP).
1.2 Les masseurs
kinésithérapeutes prescripteurs
Lorsqu'ils agissent
dans un but thérapeutique, les masseurs-kinésithérapeutes pratiquent leur art
sur ordonnance médicale et peuvent prescrire, sauf indication contraire du
médecin, les dispositifs médicaux nécessaires à l'exercice de leur profession.
Désormais, ils effectuent "des
stratégies et des actes à visée préventive, diagnostique et
thérapeutique".
1.3 Élargissement
de la mission d'évaluation de l'Agence nationale d'accréditation et
d'évaluation en santé (ANAES) et modification de la composition de son conseil
d'administration
Deux nouveaux articles (L. 1414-3-1 et L. 1414-3-2 C. santé publique) viennent préciser le fonctionnement et la mission de l’agence nationale d’évaluation de la qualité de la prise en charge sanitaire de la population
Elle a désormais
pour fonction de participer à la mission en œuvre d’actions d’évaluation des
pratiques professionnelles, surtout lorsque celles-ci sont à l’origine de dysfonctionnements,
ou d’évaluation des actions ou programmes de prévention (éducation pour la
santé, diagnostic et soins).
Elle doit assurer
la veille scientifique et technique et d’actualiser les travaux en fonction des
données de la science.
Le dernier alinéa
de l'article L. 5322-1 du code de la santé publique modifie la composition
du conseil d'administration et du conseil scientifique de l'Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé ( AFSSAPS ) : «
Le conseil comprend au moins un médecin, un biologiste et un pharmacien des
hôpitaux, praticiens hospitaliers et désignés par leur ordre
professionnel ».
2. La chirurgie esthétique
Cette partie de la
réforme traduit la méfiance du législateur à l’endroit de cette discipline.
Le nouvel article
L. 6322-1 CSP repose sur quatre idées :
- toute
intervention de chirurgie esthétique ne peut être pratiquée que dans des
installations accréditées ; cette accréditation a pour but de vérifier que
les installations satisfont à des conditions techniques de
fonctionnement ;
- la création d’une
installation est soumise à l’autorisation de l’autorité administrative
compétente ; l’autorisation est à durée limitée mais renouvelable ;
elle n’est accordée qu’après la visite sur les lieux, à la demande de la personne
autorisée, des membres de l’autorité administrative compétente ;
- l’autorisation ne
vaut que pendant trois ans et l’installation doit fonctionner avant ce
délai ; de même, l’interruption de cette activité de chirurgie esthétique
pendant une durée supérieure à six mois fait perdre l’autorisation ;
- l’autorisation
est également perdue si une publicité « directe ou indirecte » est
faite en faveur de l’établissement titulaire de celle-ci ;
- l’autorisation
est suspendue, totalement ou partiellement, en cas de violation des
prescriptions légales.
Le nouvel article
L. 6322-2 CSP prévoit les conditions d’une intervention de chirurgie
esthétique :
- le devoir
d’information : le praticien responsable doit informer le patient, ou son
représentant légal, des conditions de l’intervention des risques et des
éventuelles conséquences et complications – ce n’est là que la synthèse de la
jurisprudence intervenue en matière de devoir d’information du médecin envers
son malade, sachant qu’en matière de chirurgie esthétique (la méfiance à
l’endroit de cette discipline est partagée par le juge), le contenu de ce
devoir d’information a toujours été apprécié avec sévérité.
- la remise d’un
devis détaillé : c’est encore le droit existant ;
- le respect d’un
délai de réflexion entre la remise du devis et l’intervention, avec
l’interdiction de la remise de toute somme ou engament quelconque, sauf pour
les honoraires des consultations préalables à l’intervention ;
l’instauration d’un délai de réflexion imposait cette solution afin d’assurer
son efficacité.
Le droit
transitoire : un décret en Conseil d’Etat doit préciser les conditions
d’autorisation des installations en matière de chirurgie esthétique ; un
décret simple fixera les conditions techniques de leur fonctionnement et la durée
du délai de validité de l’autorisation. Quid pour les centres de chirurgie
existants ? Dans un délai de 6 mois à compter du décret en Conseil d’Etat,
les responsables des installations devront déposer une demande d’autorisation.
Ils peuvent poursuivre leur activité jusqu’à ce qu’il soit statué sur leur
sort…
Fait nouveau :
les chirurgiens plasticiens non autorisés seront des délinquants. Dans les
locaux, lieux, installations et véhicules auxquels ils ont accès, ainsi que
dans les lieux publics, les médecins inspecteurs de santé publique habilités et
assermentés ont qualité pour rechercher
et constater les infractions prévues à l'article L. 6324-2 et les infractions
aux règlements mentionnés à l'article L. 6322-3 (Art. L. 6324-1 CSP).
C’est l’article L. 6324-2 CSP qui prévoit la
répression :
« . - I. - Est
puni d'une amende de 150 000 le fait d'exercer des activités de chirurgie
esthétique sans l'autorisation prévue à l'article L. 6322-1 ou lorsque que
cette autorisation est réputée caduque ou qu'elle a été suspendue ou retirée.
I. - Est puni d'une
amende de 30 000 EUR le fait : 1° De ne pas remettre le devis détaillé prévu à
l'article L. 6322-2;
2° De ne pas respecter le délai prévu au même
article ;
3° D'exiger ou
d'obtenir pendant ce même délai une contrepartie de quelque nature qu'elle
soit.
III. - Les personnes morales peuvent être
déclarées pénalement responsables, dans les conditions prévues par l'article
121-2 du code pénal, des infractions définies par le présent article. Les
peines encourues par les personnes morales sont :
- l'amende, suivant les modalités prévues par
l'article 131-38 du même code ;
- les peines mentionnées aux 2°, 4°, 8° et 9°
de l'article 131-39 du même code ; l'interdiction mentionnée au 2° de l'article
131-39 porte sur l'activité dans l'exercice ou à l'occasion de l'exercice de
laquelle l'infraction a été commise. »
3. Reconnaissance des pharmaciens de l’Union
européenne
Le nouvel article
L. 4221-14-1 CSP prévoit que le ministre de la santé peut autoriser à exercer
la pharmacie en France les ressortissants d’un Etat membre de la Communauté
européenne ou d’un autre Etat partie à l’accord sur l’Espace économique
européen, après s’être assuré que le diplôme présenté assure une formation
suffisante. Une expérience professionnelle de 6 mois à 3 ans peut être exigée.
4. Haro sur les psychologues
Les personnes
autorisées à faire usage du titre de psychologue sont tenues, dans le mois qui
suit leur entrée en fonction, de faire enregistrer auprès du représentant de
l'Etat dans le département de leur résidence professionnelle leur diplôme
mentionné au précédent alinéa ou l'autorisation mentionnée au II.
En cas de transfert
de la résidence professionnelle dans un autre département, un nouvel
enregistrement est obligatoire. La même obligation s'impose aux personnes qui,
après deux ans d'interruption, veulent reprendre l'exercice de leur profession.
Dans chaque
département, le représentant de l'Etat dresse annuellement la liste des
personnes qui exercent régulièrement cette profession en indiquant la date et
la nature des diplômes ou autorisations dont elles sont effectivement pourvues.
Cette liste est
tenue à jour et mise à la disposition du public. Elle est publiée une fois par
an. »
5. Un nouveau chapitre du code de la santé
publique est consacré à la Formation médicale continue et formation
pharmaceutique continue
La formation
médicale continue a pour objectif l'entretien et le perfectionnement des
connaissances, y compris dans le domaine des droits de la personne ainsi que
l'amélioration de la prise en charge des priorités de santé publique. Elle
constitue une obligation pour tout médecin tenu pour exercer sa pratique de
s'inscrire à l'ordre des médecins.
L'obligation de
formation peut être satisfaite, au choix du médecin, soit en participant à des
actions de formation agréées, soit en se soumettant à une procédure adaptée
d'évaluation des connaissances réalisée par un organisme agréé, soit en
présentant oralement au conseil régional un dossier répondant à l'obligation
mentionnée au présent article. Le respect de l'obligation fait l'objet d'une
validation. La méconnaissance de cette obligation est de nature à entraîner des
sanctions disciplinaires.
Peut obtenir un agrément toute personne morale de droit public ou privé, à
caractère lucratif ou non, dès lors qu'elle répond aux critères fixés par les
conseils nationaux. (Art. L. 4133-1.)
Le Conseil national
de la formation médicale continue des médecins libéraux et le Conseil national
de la formation continue des médecins salariés non hospitaliers ont pour
mission :
1° De fixer les
orientations nationales de la formation médicale continue ;
2° D'agréer les
organismes formateurs, notamment sur la base des programmes proposés ;
3° D'agréer, après
avis de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, les
organismes aptes à effectuer les procédures d'évaluation;
4° D'évaluer la
formation médicale continue ;
5° De donner un
avis au ministre chargé de la santé sur toutes les questions concernant la
formation médicale continue.
Chaque conseil
national dresse dans un rapport annuel public le bilan de la formation médicale
continue dans son domaine de compétence. (Art. L. 4133-2).
L’article L. 4133-3
CSP prévoit la composition de ces conseils nationaux nommés pour 5 ans par le
ministre chargé de la santé, sur proposition des organismes qui les constituent
(représentants de l'ordre des médecins, des unités de formation et de recherche
médicale, des syndicats représentatifs des catégories de médecins concernés,
des organismes de formation, des personnalités qualifiées ainsi qu'un
représentant du ministre chargé de la santé qui siège avec voix consultative).
L’article L. 4133-4
prévoit les missions des conseils régionaux de la formation médicale continue
des médecins libéraux et des médecins salariés non hospitaliers. Les règles
sont imitées de celles du Conseil national, tant pour la mission (art. 4133-4
précité), que pour la composition.
Un Fonds national
de la formation médicale continue, doté de la personnalité morale, est placé auprès
du ministre chargé de la santé. Ce fonds reçoit des dotations publiques et
participe au financement des conseils nationaux et régionaux et des actions de
formation (Art. L. 4133-6).
Les employeurs
publics et privés de médecins salariés sont tenus de prendre les dispositions
permettant à ces médecins d'assumer leur obligation de formation
Le titre V du livre
Ier de la sixième partie du code de la santé publique est complété par un
chapitre V relatif à la formation continue à l’hôpital.
Les médecins,
biologistes, odontologistes et les pharmaciens exerçant leurs fonctions dans
les établissements publics de santé, ainsi que ceux exerçant leurs fonctions
dans les établissements de santé privés participant au service public
hospitalier sont soumis à une obligation de formation continue (Art. L. 6155-1
).
Il est créé un
Conseil national de la formation continue des personnels, dont les conditions
de fonctionnement et les missions sont identiques à celles des conseils
mentionnés pour les lieux privés. Des instances régionales sont créées sur le
modèle de ceux prévus pour la médecine libérale (Art. L. 6155-3).
Les établissements
de santé publics consacrent à la formation continue de leurs médecins,
biologistes, pharmaciens et odontologistes, telle qu'elle est organisée par les
statuts de ces personnels, des crédits dont le montant ne peut être inférieur à
un pourcentage, fixé par décret, de la masse salariale brute hors charges de
ces personnels (Art. L. 6155-4).
Le titre III du
livre II de la quatrième partie du même code est complété par un chapitre VI
relatif à la formation contenue des pharmaciens calquée sur celle des médecins.
6. Déontologie des professions et
information des usagers du système de santé
L'article L. 4126-2
nouveau du code prévoit que les parties peuvent se faire assister ou
représenter. Elles peuvent exercer devant les instances disciplinaires le droit
de récusation mentionné à l'article L. 721 du code de justice administrative.
Le conseil national
est assisté par un conseiller d'Etat, ayant voix délibérative, qui est nommé
par le ministre de la justice ; le cas échéant, un ou plusieurs conseillers
d'Etat suppléants sont désignés dans les mêmes conditions (Art. L. 4132-4).
Une chambre
disciplinaire nationale est créée : elle connaît en appel des décisions
rendues en matière disciplinaire, siège auprès du conseil national. Elle est
présidée par un membre du Conseil d'Etat ayant au moins le rang de conseiller
d'Etat et comprend douze membres titulaires et un nombre égal de suppléants, de
nationalité française, élus selon des modalités fixées par décret en Conseil
d'Etat, parmi les membres en cours de mandat titulaires ou suppléants des
chambres disciplinaires de première instance et parmi les anciens membres de
ces catégories ayant siégé durant un mandat, ainsi que parmi les anciens
membres des conseils de l'ordre. Les membres de la chambre disciplinaire
nationale, rééligibles, sont élus pour une durée de six ans renouvelables par
tiers tous les deux ans. La chambre siège en formation d'au moins cinq membres.
La même solution
est reprise pour les pharmaciens (Art. L. 4142-3).
Les dispositions
relatives à la création de ces chambres disciplinaires entreront en vigueur dès
la proclamation des résultats des élections de l'ensemble desdites chambres.
Toute personne qui
se sera prévalue de la qualité de pharmacien sans en remplir les conditions est
passible des sanctions prévues à l'article 433-17 du code pénal (Art. L. 4223-4
CSP).
7. Création d’un conseil des professions
d'infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, orthophoniste et
orthoptiste
Il est institué un
conseil doté de la personnalité morale groupant obligatoirement les personnes
exerçant en France, à titre libéral, les professions d'infirmier,
masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, orthophoniste et orthoptiste
(Art. L. 4391-1).
Pour exercer leur
profession, les masseurs-kinésithérapeutes (Art. L. 4321-20 CSP), les
pédicures-podologues (Art. L. 4322-2-1 CSP), les orthophonistes (Art. L.
4341-2) et les orthophonistes (Art. L. 4341-2-1) doivent être inscrits au
tableau du conseil.
La liste des
missions de ce conseil fait penser au conseil de l’ordre des médecins :
ces professions paramédicales curieusement regroupées rejoignent donc la
« cour des grands ».
- Il contribue à
l'amélioration de la gestion du système de santé et à la promotion de la
qualité des soins dispensés par ses membres.
- Il participe à
cet effet à l'évaluation des pratiques professionnelles, à l'élaboration, à la
diffusion et au respect des règles de bonnes pratiques paramédicales et veille
au maintien des connaissances professionnelles.
- Il assure
l'information de ses membres et des usagers du système de santé et veille à la
protection de ces derniers en contrôlant l'exercice libéral de la profession.
- il veille au
respect, par ses membres, des principes de moralité, de probité et de
compétence indispensables à l'exercice de la profession, ainsi qu'à
l'observation de leurs droits et devoirs professionnels et des règles prévues
par le code de déontologie (Art. L. 4391-2 CSP).
Le conseil est
composé au niveau régional, de collèges professionnels, d'une assemblée
interprofessionnelle et d'une chambre disciplinaire de première instance et, au
niveau national, d'une assemblée interprofessionnelle, de collèges
professionnels et d'une chambre disciplinaire d'appel (Art. L. 4391-3 CSP).
La présidence de
l'une des instances du conseil et l'exercice de fonctions de direction par
délégation du président sont incompatibles avec la présidence d'un syndicat ou
association professionnels. (Art. L. 4391-5 CSP).
Les articles L.
4392-1 et 4392-2 prévoient les conditions des élections aux instances du
conseil (élus pour cinq ans, par collège électoral défini par profession, par
les personnes exerçant à titre libéral et inscrites au tableau du conseil). Les
articles L. 4393-1 à 4393-5 traitent des attributions et du fonctionnement des
instances régionales. C’est le collège professionnel qui organise des actions
d'évaluation des pratiques de ces professionnels, en liaison avec le collège
national et avec l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé,
qui élabore ou valide les méthodes et les référentiels d'évaluation. Les
professionnels habilités procèdent à la demande des professionnels intéressés à
des évaluations individuelles ou collectives des pratiques. L'assemblée
interprofessionnelle régionale représente les membres du conseil auprès des
autorités compétentes de la région.
La chambre
disciplinaire de première instance détient en premier ressort le pouvoir
disciplinaire à l'égard des professionnels ; elle comprend, pour chaque
profession représentée au sein du conseil, une section composée de quatre
membres titulaires et quatre membres suppléants ; elle s'adjoint, pour les
litiges concernant les relations entre professionnels membres du conseil et
usagers, deux représentants de ces derniers désignés par le représentant de
l'Etat dans la région, sur des listes présentées par des associations agréées.
Lorsque le litige concerne les relations entre des membres du conseil relevant
de plusieurs professions, la chambre disciplinaire statue dans une formation
mixte composée de deux représentants de chacune des professions concernées. La
chambre disciplinaire de première instance est présidée par un membre en
fonction ou honoraire du corps des conseillers des tribunaux administratifs et
des cours administratives d'appel, désigné par le vice-président du Conseil
d'Etat ; elle statue en formation collégiale comprenant, outre le
président, au moins la moitié des membres, sous réserve des exceptions tenant à
l'objet de la saisine ou du litige ou à la nature des questions à examiner ou à
juger. et les décisions sont prises à la majorité des voix. En cas de partage
égal des voix, la voix du président est prépondérante.
L’article L. 4394-1
CSP fixe les règles de l'assemblée interprofessionnelle nationale, qui est
consultée par le ministre chargé de la santé sur toutes les questions
intéressant les professions constituant le conseil.
Elle coordonne
l'élaboration des règles de bonnes pratiques qu'elle soumet à l'Agence
nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Elle donne un avis sur la
démographie des professions relevant du conseil. Elle est saisie des recours
non suspensifs contre les décisions des collèges professionnels régionaux en
matière d'inscription au tableau du conseil et de suspension d'exercice en cas
de danger lié à une infirmité ou à un état pathologique. Les décisions de
l'assemblée, prises après avis du collège professionnel compétent, sont susceptibles
de recours devant le Conseil d'Etat.
L'assemblée
interprofessionnelle nationale se réunit au moins quatre fois par an.
Le collège
professionnel représente la profession auprès de l'assemblée
interprofessionnelle et participe à l'élaboration des règles de bonnes
pratiques.
La chambre
disciplinaire nationale est saisie en appel des décisions des chambres
disciplinaires de première instance. Elle est présidée par un membre du Conseil
d'Etat ayant au moins le rang de conseiller d'Etat nommé par le vice-président
du Conseil d'Etat, qui désigne un ou plusieurs suppléants. Elle comprend pour
chaque profession représentée au sein du conseil une section composée de quatre
membres titulaires et quatre membres suppléants. Elle s'adjoint, pour les
litiges concernant les relations entre professionnels et usagers, deux
représentants de ces derniers désignés par le ministre chargé de la santé, sur
des listes présentées par des associations agréées. Lorsque le litige concerne
les relations entre des membres du conseil relevant de plusieurs professions,
la chambre disciplinaire statue dans une formation mixte, composée de deux
représentants de chacune des professions concernées. La chambre disciplinaire
statue en formation collégiale, comprenant outre le président, au moins la
moitié des membres. L'appel a un effet suspensif, et peuvent interjeter appel,
outre l'auteur de la plainte et le professionnel sanctionné, le ministre chargé
de la santé, le représentant de l'Etat dans le département, ainsi que le
procureur de la République. Les décisions rendues par la chambre disciplinaire
nationale sont susceptibles de recours en cassation devant le Conseil d'Etat.
L'assemblée
interprofessionnelle nationale fixe le montant de la cotisation qui doit être
versée au conseil par chacun de ses membres. Elle détermine, en fonction du
nombre de personnes inscrites au tableau du conseil, les quotités de cette
cotisation qui doivent lui être versées par les assemblées
interprofessionnelles régionales et assure une répartition équitable des
ressources entre les régions. Les comptes du conseil sont certifiés par un
commissaire aux comptes.
Les plaintes
déposées contre les professionnels sont transmises au président de l'assemblée
interprofessionnelle régionale. Celui-ci en accuse réception à leur auteur et
en informe le professionnel mis en cause. Les parties sont averties qu'elles
seront convoquées en vue d'une conciliation par un ou plusieurs conciliateurs
qu'il désigne parmi les membres de l'assemblée interprofessionnelle non membres
d'un collège professionnel. En cas d'échec de la conciliation, le président de
l'assemblée interprofessionnelle régionale transmet la plainte à la chambre
disciplinaire de première instance.
La chambre
disciplinaire n'est pas compétente pour connaître des plaintes au titre d'une
activité salariée. Toutefois, l'employeur informe le président de l'assemblée
interprofessionnelle régionale de toute sanction disciplinaire conduisant à une
suspension temporaire de plus de quinze jours, à une révocation ou un licenciement
pour faute professionnelle. Le président de l'assemblée saisit la chambre
disciplinaire de première instance, qui se prononce sur l'interdiction faite à
l'intéressé d'exercer la profession à titre libéral.
La chambre
disciplinaire de première instance statue dans les six mois à partir du dépôt
de la plainte. Toutefois, lorsqu'elle se prononce après saisine par le
représentant de l'Etat dans le département en cas d’urgence, elle statue dans
un délai de deux mois à partir de la transmission de la plainte au conseil.
Elle doit statuer également dans un délai de deux mois lorsqu'elle se prononce
sur l'exercice libéral d'un salarié sanctionné par son employeur. Les parties
peuvent se faire assister ou représenter. Elles peuvent exercer devant les instances
disciplinaires du conseil le droit de récusation mentionné à l'article L. 721-1
du code de justice administrative.
La chambre
disciplinaire peut prononcer l'une des sanctions suivantes : 1°
L'avertissement ; 2° Le blâme, avec ou sans publication ; 3° L'interdiction
temporaire, avec ou sans sursis, d'exercer la profession à titre libéral ; 4°
La radiation du tableau du conseil.
Le sursis joue
comme en matière pénale classique : si, pour des faits commis dans un
délai de cinq ans à compter de la notification d'une sanction assortie du
sursis, dès lors que cette sanction est devenue définitive, la juridiction
prononce la sanction de l'interdiction temporaire d'exercer, elle peut décider
que la sanction, pour la partie assortie du sursis, devient exécutoire sans
préjudice de l'application de la nouvelle sanction.
Après qu'un
intervalle de trois ans se sera écoulé depuis une décision définitive de
radiation du tableau du conseil, le professionnel frappé de cette sanction
pourra être relevé de l'incapacité en résultant par une décision de la chambre
disciplinaire de première instance qui a prononcé la sanction. Lorsque la
demande aura été rejetée après examen au fond, elle ne pourra être représentée
qu'après un nouveau délai de trois années.
Cette action disciplinaire
du conseil ne met obstacle ni aux poursuites que le ministère public ou les
particuliers peuvent intenter devant les tribunaux répressifs dans les termes
du droit commun, ni aux actions civiles en réparation d'un délit ou d'un
quasi-délit et ni aux instances qui peuvent être engagées pour non-respect de
la législation relative à la sécurité sociale.
Lorsque la
poursuite, par un des membres du conseil, de son exercice professionnel expose
ses patients à un danger grave, le représentant de l'Etat dans le département
prononce la suspension immédiate du droit d'exercer pour une durée maximale de
cinq mois. Cette procédure d’urgence est très voisine de celle de droit commun,
déjà exposée, pour les médecins ou pharmaciens.
Les fautes, abus,
fraudes et tous faits intéressant l'exercice de la profession, relevés à
l'encontre des professionnels relevant du conseil mentionné à l'article L.
4391-1 du code de la santé publique à l'occasion des soins dispensés aux
assurés sociaux, sont soumis en première instance à une section de la chambre
disciplinaire de première instance du conseil mentionnée à l'article L. 4393-3
du même code, dite "section des assurances sociales de la chambre
disciplinaire de première instance du conseil" et, en appel, à une section
de la chambre disciplinaire nationale du conseil mentionnée à l'article L.
4394-2 du même code, dite "section des assurances sociales de la chambre
disciplinaire nationale du conseil" (Art. L. 145-5-1 CSP).
L’article L.
145-5-2 CSP prévoit une échelle des peines voisine de celle déjà présentée.
Si, pour des faits
commis dans un délai de cinq ans à compter de la notification d'une sanction
assortie du sursis, dès lors que cette sanction est devenue définitive, la
juridiction prononce la sanction mentionnée au 3°, elle peut décider que la
sanction, pour la partie assortie du sursis, devient exécutoire sans préjudice
de l'application de la nouvelle sanction. Les sanctions prévues au présent
article ne sont pas cumulables avec les sanctions prévues à l'article L. 4397-6
du code de la santé publique lorsqu'elles ont été prononcées à l'occasion des
mêmes faits. Si les juridictions compétentes prononcent des sanctions
différentes, la sanction la plus forte peut être seule mise à exécution. Les
décisions devenues définitives ont force exécutoire et doivent, dans le cas
prévu au 3°, ou si le jugement le prévoit, faire l'objet d'une publication par
les soins des organismes de sécurité sociale.
La procédure
instaurée en matière de sécurité sociale est très voisine de celle présentée
dans le code de la santé publique.
La section des
assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance du conseil
est une juridiction. Elle est présidée par un membre du corps des tribunaux
administratifs et des cours administratives d'appel désigné par le
vice-président du Conseil d'Etat. Un ou plusieurs présidents suppléants peuvent
être nommés dans les mêmes conditions (Art. L. 145-7-1 CSS). Elle comprend un
nombre égal d'assesseurs, inscrits au tableau du conseil et d'assesseurs
praticiens conseils, représentant des organismes de sécurité sociale, nommés
par l'autorité compétente de l'Etat. Les assesseurs membres du conseil sont
désignés par la chambre disciplinaire de première instance en son sein. La
section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première
instance siège en formation différente selon les professions concernées.
La section des
assurances sociales de la chambre disciplinaire nationale est présidée par un
conseiller d'Etat nommé en même temps qu'un ou plusieurs conseillers d'Etat
suppléants, par le garde des Sceaux, ministre de la justice. Elle comprend un
nombre égal d'assesseurs membres du conseil et d'assesseurs praticiens
conseils, représentant des organismes de sécurité sociale, nommés par l'autorité
compétente de l'Etat sur proposition de la Caisse nationale de l'assurance
maladie des travailleurs salariés (Art. L. 145-7-2 CSS). Les assesseurs membres
du conseil sont désignés par la chambre disciplinaire nationale du conseil
parmi les membres et anciens membres de la chambre. La section des assurances
sociales de la chambre disciplinaire nationale siège en formation différente
selon les professions concernées.
8. Les titres d’ostéopathe et de
chiropracteur
Ces deux titres
sont désormais réservés aux titulaires diplôme sanctionnant une formation
spécifique à l'ostéopathie ou à la chiropraxie délivrée par un établissement de
formation agréé par le ministre chargé de la santé dans des conditions fixées
par décret. Le programme et la durée des études préparatoires et des épreuves
après lesquelles peut être délivré ce diplôme sont fixés par voie
réglementaire. S'il s'agit d'un diplôme délivré à l'étranger (ce qui est le cas
de beaucoup), il doit conférer à son titulaire une qualification reconnue analogue.
Les praticiens en exercice, à la date d'application de la présente loi, peuvent
se voir reconnaître le titre d'ostéopathe ou de chiropracteur s'ils satisfont à
des conditions de formation ou d'expérience professionnelle analogues à celles
des titulaires du diplôme mentionné
ci-dessus.
Toute personne
faisant un usage professionnel du titre d'ostéopathe ou de chiropracteur est
soumise à une obligation de formation continue. L'Agence nationale
d'accréditation et d'évaluation en santé est chargée d'élaborer et de valider
des recommandations de bonnes pratiques. Elle établit une liste de ces bonnes
pratiques à enseigner dans les établissements de formation délivrant le diplôme
mentionné au premier alinéa. Un décret doit établir la liste des actes que les praticiens
justifiant du titre d'ostéopathe ou de chiropracteur sont autorisés à
effectuer, ainsi que les conditions dans lesquelles ils sont appelés à les
accomplir. Ces praticiens ne peuvent exercer leur profession que s'ils sont
inscrits sur une liste dressée par le représentant de l'Etat dans le
département de leur résidence professionnelle, qui enregistre leurs diplômes,
certificats, titres ou autorisations.
9. La politique de prévention
La politique de prévention a pour but
d'améliorer l'état de santé de la population en évitant l'apparition, le
développement ou l'aggravation des maladies ou accidents et en favorisant les
comportements individuels et collectifs pouvant contribuer à réduire le risque
de maladie et d'accident. A travers la promotion de la santé, cette politique
donne à chacun les moyens de protéger et d'améliorer sa propre santé (Art. L.
1417-1 CSP).
Selon l’article L.
1417-2 CSP, la politique de prévention tend notamment :
1° A réduire les
risques éventuels pour la santé liés aux multiples facteurs susceptibles de
l'altérer, tels l'environnement, le travail, les transports, l'alimentation ou
la consommation de produits et de services, y compris de santé ; 2° A améliorer
les conditions de vie et à réduire les inégalités sociales et territoriales de
santé ; 3° A entreprendre des actions de prophylaxie et d'identification des
facteurs de risque ainsi que des programmes de vaccination et de dépistage des
maladies ; 4° A promouvoir le recours à des examens biomédicaux et des
traitements à visée préventive ; 5° A développer des actions d'information et
d'éducation pour la santé ; 6° A développer également des actions d'éducation
thérapeutique.
Les objectifs et
programmes prioritaires nationaux de prévention sont fixés après consultation
du Haut conseil de la santé, des caisses nationales d'assurance maladie et de
la Conférence nationale de la santé. Un comité technique national de
prévention, présidé par le ministre de la santé, réunit des représentants des
ministères concernés, chargés notamment de la santé, de la sécurité sociale, de
l'éducation nationale, de la jeunesse et des sports, du travail, de
l'environnement et de l'équipement, de l'assurance maladie, des collectivités
territoriales et des personnalités qualifiées.
Un établissement public
de l'Etat dénommé Institut national de
prévention et d'éducation pour la santé, a pour missions : - d'exercer une
fonction d'expertise et de conseil en matière de prévention et de promotion de
la santé ; - d'assurer le développement de l'éducation pour la santé, y compris
de l'éducation thérapeutique, sur l'ensemble du territoire, en tant que mission
de service public répondant à des normes quantitatives et qualitatives.
L’article L. 1417-6
CSP définit le conseil d'administration et l’Institut a à sa tête par un
directeur général. Un conseil scientifique, dont le président est désigné par
le ministre chargé de la santé après avis dudit conseil, veille à la cohérence
de la politique scientifique de l'institut.
10. Les réseaux de santé
Selon l’article L.
6321-1 CSP, « Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accès aux
soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en
charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines
populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en
charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l'éducation à la
santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à
des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d'évaluation afin de
garantir la qualité de leurs services et prestations. Ils sont constitués entre
les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des
établissements de santé, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales
et des organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi qu'avec des
représentants des usagers. »
Dans ces
conditions, les réseaux de santé qui satisfont à des critères de qualité ainsi
qu'à des conditions d'organisation, de fonctionnement et d'évaluation fixés par
décret peuvent bénéficier de subventions de l'Etat, dans la limite des crédits
inscrits à cet effet chaque année dans la loi de finances, de subventions des
collectivités territoriales ou de l'assurance maladie ainsi que de financements
des régimes obligatoires de base d'assurance maladie.
L'ordonnance n°
2000-548 du 15 juin 2000 relative à la partie législative du code de la santé
publique, prise en application de la loi n° 99-1071 du 16 décembre 1999 portant
habilitation du Gouvernement à procéder, par ordonnances, à l'adoption de la
partie législative de certains codes, est ratifiée.
11. Les coopératives hospitalières de
médecins
Des articles (de L. 6163-1 à 6163-10 CSP) définissent ces nouvelles structures que sont les sociétés coopératives hospitalières : ce sont des sociétés d’exercice professionnel qui ont pour objet d’exercer en commun la médecine en qualité d’établissements de santé. Elles sont composées entre des médecins ou entre médecins et autres acteurs de